Čo je análna fisúra?

Análna fisúra (ešte – fisura ani, trhlina konečníku) patrí k najčastejším a najbolestivejším onemocneniam konečníka. Análna fisúra je vlastne malý lineárny (niekedy tiež oválový) vred v oblasti análneho kanála. Presnejšie povedané – fisura ani začína zvnútra, pod líniou dentata a pokračuje k rozhraním kože a sliznice konečníka. Je väčšinou lokalizovaná v zadnej alebo prednej strednej čiare (prestavte si to ako č. 6 a č. 12 na ciferníku). Bočne umiestnené trhliny konečníka sa v podstate vyskytujú zriedka a v takýchto prípadoch je trhlina súčasťou komplexu patológií v análnej oblasti. Musíme brať do úvahy aj iné patológie – Crohnova choroba, kolitída, HIV, TBC, syfilis a ďalšie.

Vznik análnej fisúry

Veľmi častou príčinou vzniku análnej fisúry je mechanické poškodenie análneho kanála vznikajúce v súvislosti s pasážou tuhej stolice. Obzvlášť ľudia, ktorí trpia obstipáciou (zápchou), sú ku vzniku trhlín konečníka náchylní. Análna fisúra nemusí ale vzniknúť len pasáží tuhej stolice, takisto môže vzniknúť pri hnačkovitých stoliciach. Iné netypické fisúry sa môžu objavovať po celom obvode análneho kanála. Tieto vredy môžu napríklad vzniknúť v dôsledku miestneho poranenia (pri análnom sexe). Takto spôsobené trauma je príčinou viac než štvrtina trhlín.

V posledných rokoch bolo dokázané, že na vzniku análnej fisúry sa podelí aj zhoršenie krvného prietoku v oblasti zadnej čiary. Dochádza ku vzniku ischémie sliznice andoremu. Zároveň rezáva bolesť býva spôsobená jednak spazmom vnútorného zvierača, jednak priamym dráždením. Je to dané tým, že na spodine trhliny sa odkrývajú nervové zakončenia. Análny kanál je v podstate najinervovanejší oblasť ľudského tela. Týmto spôsobom ischémia zhoršuje podmienky na hojenie a uzatvára sa akýsi začarovaný kruh, ktorý bráni zahojeniu análnej fisúry.

Análne fisúry môžu zasiahnuť v podstate kdekto. Nie sú vzácne ani u detí, ani u stredných a vyšších vekových skupín. Udáva sa, že sa análny fisúra vyskytuje najčastejšie u mladších, aktívnych skupín. Nezanedbateľnou skupinou tvoria aj ženy po vaginálnom pôrode, u ktorých sa análna fisúra môže vyskytovať spoločne s inými patológiami.

obraz análna fisura a hemoroidy
Väčšina ľudí si mýli análnu trhlinu s hemoroidy

Análna fisúra príznaky

Klasickým príznakom análnej fisúry je rezáva bolesť po defekácii, ktorá môže pretrvávať dlhé hodiny. Problém je v tom, že pri každej defekácii sa to opakuje, prichádza k pordáždeniu miesta vredu a nasleduje ďalšia bolestivá epizóda. Bolesť v konečníku sama o sebe vedie k retencii (zadržanie) defekácie, čo len zhoršuje stav pacienta. Niekedy môžeme dokonca hovoriť o zhoršení psychologického stavu – chorý sa kvôli bolesti bojí momentu defekácie. Okrem bolesti, si chorý zvyčajne sťažuje na svrbenie konečníka, pálenie konečníka a krvácanie z konečníka. Pri vyšetrením je zvyčajne trhlina dobre viditeľná. Je vnímateľný spazmus ritného zvierača. Často je lekárske vyšetrenie nemožné práve kvôli bolesti.

Akútna a chronická análna fisúra

Podľa priebehu ochorenia môžeme rozoznať dve formy fisúr: akútnu a chronickú. Pri akútnych fisúrach je spodina červená, prekrvácená, okraje sú ostré. Je typická rezavá bolesť, ktorá môže pretrvávať ďalších pár hodín. Niekedy je análna fisúra len malý vred, ktorý sa môže zahojiť i bez liečenia. Zvyčajne sa ale v takýchto prípadoch pacienti neobracajú na lekára. Ak nedôjde ku zhojeniu v prvých 4 týždňov, prechádza akútna fisura do chronického stavu. Pri chronickej análnej fisúre býva bolesť len mierna alebo dokonca chýba a preto chorý to niekedy trpí aj roky. Avšak v dôsledku trvalého spazmu zvierača vznikajú ďalšie problémy s vyprázdnením (napr. anorektálna dysfunkcia), predráždením nervov v konečníku a následne i neurotická bolesť. Slizničné okraje chronickej fisúry sú pokryté s fibrózným tkaním. Na spodine chronickej fisúry sú viditeľná vlákna zvierača. Tvorí sa navalité okraje so strážnym hrbolčekom (kožný výčnelok), ktorý môže pretrvať aj po zahojení fisúry.

Chronická análna fisúra fotky (zobraziť)
chronická análna fisúra fotka
Takto vyzerá chronická análna fisúra

Análna fisúra liečba

Vo väčšine prípadoch sa dáva prednosť konzervatívnej liečbe. Análna trhlina sa môže liečiť aj doma pomocou rektálnych čapíkov, teplých sedacích kúpeľov (dva-trikrát denne, za 15 min.), prijímaním preháňadiel typu laktulózy, aplikáciou lokálnymi anestetikami (masť s lidokaínom). Režimové opatrenia vyžadujú zvýšený prísun tekutín (aspoň 2l vody denne) a vlákniny. Bohužiaľ, v niektorých prípadoch konzervatívna liečba nefunguje a navyše liečenie trhliny konečníka môže trvať pár týždňov, čo chorý nemusí strpieť. Našťastie je k dispozícii množstvo preparátov, ktoré rozširujú možnosti medikamentóznej liečby análnej fisúry. Ide o glyceryltrinitrát (nitroglycerín), blokátory kalciových kanálov (diltiazem a nifedipín) alebo injekčne aplikovaný Botox. Vo všetkých prípadoch je cieľ zmenšiť spazmus zvierača a zlepšiť krvný prietok v oblasti vnútorného zvierača, a tým spôsobiť tzv. „chemickú sfinkterotomiu“.

Masť na análnu fisúru

Najprv sa experimentovalo s perorálnym podávaním glyceriltrinitrátu. Hojenie fisúry bolo zaznamenané u 40% pacientov. Avšak dochádzalo k značným nežiaducim vedľajším účinkom (hlavne silná bolesť hlavy), a preto väčšina pacientov nebola ochotná dokončiť celý kurz liečby. Potom bola popísaná a presadená aplikácie masti z glyceriltrinitrátu. Masť sa aplikuje niekoľkokrát denne do konečníka. Účinnosť je približne rovnaká, ale vedľajšie účinky sú miernejšie, aj keď bolesť hlavy je stále problémom pre mnohých.

diltiazem mast 2%
Diltiazem masť na análnu fisúru

Napriek tomu niektorí vedci pokračovali v experimentoch s lokálne aplikovanými blokátory kalciových kanálov (ide o diltiazem a nifedipín). Táto skupina preparátov spôsobuje svalovú relaxáciu a vazodilatáciu a sú využívané predovšetkým za účelom zníženia krvného tlaku. Na rozdiel od glyceriltrinitrátu, diltiazem nespôsobuje bolesť hlavy u väčšiny ľudí. Najväčšou nevýhodou je, že sa z týchto preparátov musí pripraviť masť, ktorá potom býva aplikovaná do konečníka niekoľkokrát denne. Diltiazem masť sa aplikuje do análneho kanála, čo môže byť nepríjemné (a bolestivé) pre niektorých pacientov. Avšak liečba análnej trhliny s masťou z diltiazemu je účinná u 70% chorých. Navyše je liečba análnej fisúry s diltiazemom či nifedipínom lacnejšia v porovnaní s chirurgickým zákrokom alebo aplikáciou botoxu.

Objednať diltiazem masť

Análna fisúra a botox

Ďalšou možnosťou v liečbe análne fisúry je botulotoxín (botox), ktorý sa injekčne aplikuje do konečníka. Botox má len málo nežiaduce účinky, avšak je pomerne drahšie. Jeho aplikácia je nemožná u tehotných žien a u pacientov s poruchami nervovosvalového prenosu. Celá procedúra je relatívne jednoduchá – fyziologický roztok botoxu býva opakovane injekčne aplikovaný do oblasti análneho zvierača. Botulotoxín spôsobuje relaxácie zvierača. Vplyv botulotoxínu na tonus zvierača je však dočasný, pretrváva cca. 3 mesiace a potom sa musí zopakovať. Liečba s botoxom je účinná u 60-80% chorých. Avšak je zaznamenané pomerne vysoké riziko recidívy análnej fisúry. V súčasnosti za najspoľahlivejšie konzervatívnu liečbu trhliny konečníka je považovaná aplikácia masti z diltiazemu / nifedipínu.

Operácia análnej fisúry

V niektorých prípadoch ochorenie nereaguje na konzervatívnu liečbu. Chirurgická liečba je posledná možnosť u pacientov s recidívou análnej fisúry. Chirurgické zákroky sa teda vykonávajú pre ošetrenie chronickej análnej fisúry. Medzi ne môžeme zaradiť laterálnu sfinkterotómiu zvierača, divulziu konečníka (dilatácia) a chirurgickú liečbu (excízia análnej fisúry, fisurektomia).

V minulom storočí sa tiež vykonávala dilatácia konečníka (Lord’s operation). Ide o manuálne roztiahnutie konečníka pomocou prsty či pneumatického balóna. Cieľ zákroku je odstránenie spazmu zvierača. Procedúra sa vykonáva v celkovej anestézii. Nevýhodou je častý výskyt fekálnej inkontinencie (neschopnosť zadržať a kontrolovať stolice) a recedívy, ktoré sa udávajú u viac ako 40% pacientov.

Laterálna vnútorná sfinkterotómia

Sfinkterotómia predstavuje čiastočné prerušenie (rezom) vnútorného zvierača. Býva vykonávaná dvoma spôsobmi: otvorenou sfinkterotómiou a laterálnou sfinkterotómiou. Výhodou otvoreného postupu je presná identifikácia vnútorného zvierača. Cieľom oboch výkonov je odstrániť spazmus vnútorného zvierača a zlepšiť krvný prietok v oblasti fisúry. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, avšak netrvá dlho (zvyčajne len 15 minút). Pri výkone je vhodné odstrániť strážnej výčnelok (ak nejaký tam je). Ku možným komplikáciám patrí trvalá fekálna inkontinencia (0-30% pacientov; skúsenosť chirurga, pohlavia (u žien je riziko vyššie) a vek sú rozhodujúce faktory), krvácanie, prolaps (vyvrátenie) hemoroidov. Účinnosť sfinkterotómie je vysoká, uvádza sa až 95%. Rekonvalescencia po operácii nie je nijako ťažká. Zvyčajne sa pacienti cítia lepšie za týždňom. Napriek tomu musia pokračovať s režimovými opatreniami. Po sfinkterotómii sa dočasne prejavuje svrbenie konečníka, mierne krvácanie pri stolici. V zriedkavých prípadoch aj trvalé poruchy inkontinencie.
Ďalšími chirurgickými metódy užívanými pri liečbe ritný trhliny sú fisurektomia aj anoplastika. Výsledky ale neprevyšujú účinnosť laterálnej sfinkterotómie. Navyše pri fisurektomii dochádza k excízii fibrózných okrajov a spodiny análnej fisúry, čo necháva pacienta s bolestivým vredom u konečníka. Pri tomto spôsobe riešenia doba hojenia môže presahovať aj mesiac.
Z chirurgických metód je dnes preferovaná laterálna sfinkterotómie. Avšak kvôli riziku trvalé fekálnej inkontinencie sa vždy musí najprv skúsiť konzervatívna liečba s mastičkami.

Objednať diltiazem masť

Autor
MUDr. Trayan Seliminsky, Gastroenterologie, Medical University of Varna

Top ↑