Anální fisura – Definice

Anální fisura (ještě – fissura ani, řitní trhlina, trhlina konečníku, prasklina v konečníku) patří k nejčastějším a nejbolestivějším onemocněním konečníku. Anální fisura je vlastně malý lineární (a někdy také oválový) vřed v oblasti análního kanálu. Přesněji řečeno – řitní trhlina začíná zevnitř, pod linií dentata a pokračuje k rozhraním kůže a sliznice konečníku. Je většinou lokalizována v zadní nebo přední střední čáře (představte si to jako č. 6 a č. 12 na ciferníku). Bokově umístěné trhliny konečníku se v podstatě vyskytují zřídka a v takových případech je trhlina součástí komplexu patologií v anální oblasti a proto musíme brát v úvahu i jiné patologie – Crohnova nemoc, kolitida, HIV, TBC, syfilis a další.

Vznik řitní trhliny

Velmi častou příčinou vzniku anální fisury je mechanické poškození análního kanálu vznikající v souvislosti s pasáží tuhé stolice. Obzvlášť lidé, kteří trpí obstipací (zácpou), jsou ke vzniku trhlin konečníku náchylní. Fissura ani nemusí vzniknout jen pasáží tuhé stolice, stejně tak může řitní trhlina vzniknout při průjmovitých stolicích. Jiné netypické anální fisury se mohou objevovat po celém obvodu análního kanálu. Tyto vředy mohou třeba vzniknout v důsledku místního poranění (při análním sexu). Takto způsobené trauma je příčinou víc než čtvrtina trhlin.

V posledních letech bylo prokázáno, že na vzniku anální fisury se podělí i zhoršení krevního průtoku v oblasti zadní čáry. Dochází ke vzniku ischemie sliznice anodermu. Zároveň řezavá bolest bývá způsobena jednak spazmem vnitřního svěrače, jednak přímým drážděním. Je to dáno tím, že na spodině řitní trhliny se odkrývají nervová zakončení. Anální kanál je v podstatě nejinervovanější oblast lidského těla. Tímto způsobem ischemie zhoršuje podmínky k hojení a uzavírá se začarovaný kruh, který brání hojení řitní trhliny.

Anální fisury mohou zasáhnout v podstatě kdekdo. Nejsou vzácné ani u dětí, ani u středních a vyšších věkových skupin. Udává se, že se trhlina v konečníku vyskytuje nejčastěji u mladších, aktivních skupin. Nezanedbatelnou skupinou tvoří i ženy po vaginálním porodu, u kterých se fisura může vyskytovat společně s jinými patologií.

obraz anální fisura a hemoroidy
Většina lidí si mýlí řitní trhlinu s hemoroidy

Řitní trhlina příznaky

Klasickým příznakem fisury konečníku je řezavá bolest po defekaci, která může přetrvávat dlouhé hodiny. Problém je v tom, že při každé defekaci se to opakuje, přichází k podráždění místa vředu a následuje další bolestivá epizoda. Bolest v konečníku sama o sobě vede k retenci (zadržení) defekace, což jenom zhoršuje stav pacienta. Někdy můžeme dokonce mluvit o zhoršení psychologického stavu – nemocný se kvůli bolesti bojí momentu defekace. Kromě bolesti, si nemocný obvykle stěžuje na svědění konečníku, bolest v konečníku, pálení konečníku a krvácení z konečníku. Při vyšetřením je obvykle trhlina dobře viditelná. Je patrný spazmus řitního svěrače. Často je lékařské vyšetření nemožné právě kvůli bolesti.

Akutní a chronická řitní trhlina

Podle průběhu onemocnění můžeme rozeznat dvě formy trhlin: akutní a chronickou. U akutních fisurách je spodina červená, prokrvácená, okraje jsou ostré. Je typická řezavá bolest, která může přetrvávat dalších pár hodin. Někdy je anální fisura jen malý vřed, který se může zahojit i bez léčení. Obvykle se ale v takových případech pacienti neobracejí na lékaře. Nedojde-li ke zhojení v prvních 4 týdnů, přechází akutní fisura do chronického stavu. U chronické anální fisury bývá bolest jen mírná nebo dokonce chybí, a proto nemocný to někdy trpí i roky. Avšak v důsledku trvalého spazmu svěračů vznikají další problémy s vyprázdněním (anorektální dysfunkce), předrážděním nervů v konečníku a následně i neurotická bolest. Slizniční okraje chronické fisury jsou pokryté s fibrózní tkaní. Na spodině chronické fisury jsou patrná vlákna svěrače. Tvoří se navalité okraje se strážným hrbolkem (kožní výčnělek), který může přetrvat i po zahojení fisury.

Chronická řitní trhlina fotky (zobrazit)
chronická řitní trhlina fotka
Tak vypadá chronická řitní trhlina

Řitní trhlina léčba

Ve většinou případech se dává přednost konzervativní léčbě. Řitní trhlina se může léčit i doma pomocí rektálních čípků, teplých sedacích koupelí (dva-třikrát denně, 15 min.), přijímáním projímadel typu laktulózy, aplikací lokálními anestetiky (mast s lidokainem). Režimová opatření vyžadují zvýšený přísun tekutin (aspoň 2l vody denně) a vlákniny. Bohužel, v některých případech konzervativní léčba nefunguje a navíc léčení trhliny konečníku může trvat pár týdnů, což nemocný nemusí strpět.

Naštěstí je k dispozici řada preparátů, které rozšiřují možnosti medikamentózní léčby trhliny. Jde o glyceryltrinitrát (nitroglycerin), blokátory kalciového kanálu (diltiazem a nifedipin) nebo injekčně aplikováný botox. Ve všech případech je cíl zmenšit spazmus svěrače a zlepšit krevní průtok v oblasti vnitřního svěrače, a tím způsobit tzv. „chemickou sfinkterotomii“.

Řitní trhlina – masti

Dříve se experimentovalo s perorálním podáváním glyceriltrinitrátu. Hojení fisury bylo zaznamenáno u 40% pacientů. Avšak docházelo k značným nežádoucím vedlejším účinkům (hlavně silná bolest hlavy), a proto většina pacientů nebyla ochotna dokončit celý kurz léčby. Pak byla popsaná a prosazena aplikace masti z glyceriltrinitrátu. Mast se aplikuje několikrát denně do konečníku. Účinnost je přibližně stejná, ale vedlejší účinky jsou mírnější, i když bolest hlavy je stále problémem pro mnohé.

diltiazem mast 2%
Diltiazem mast na řitní trhlinu

Přesto někteří vědci pokračovali v experimentech s lokálně aplikovanými blokátory kalciových kanálů (jde o diltiazem a nifedipin). Tato skupina preparátů způsobuje myorelaxaci a vazodilataci a jsou využívány především za účelem snížení krevního tlaku. Na rozdíl od glyceriltrinitrátu, diltiazem nezpůsobuje bolest hlavy u většiny lidí. Největší nevýhodou je, že se z těchto preparátů musí připravit mast, která pak bývá aplikována do konečníku několikrát denně. Diltiazem mast se aplikuje do řitního kanálu, což může být nepříjemné (a bolestivé) pro některé pacienty. Avšak léčba trhliny s diltiazemovou mastí je účinná u 70% nemocných. Navíc je léčba fisury s diltiazemem či nifedipinem levnější ve srovnáním s chirurgickým zákrokem či aplikací botoxu.

Objednat diltiazem mast

Anální fisura a botox

Další možností v léčbě anální fisury je botulotoxin (botox), který se injekčně aplikuje do konečníku. Botox má jen málo nežádoucí účinky, avšak je poměrně dražší. Jeho aplikace je nemožná u těhotných žen a u pacientů s poruchou nervosvalového přenosu. Celá procedura je relativně prostá – fyziologický roztok botoxu bývá opakovaně injekčně aplikován do oblasti análního svěrače. Botulotoxin způsobuje relaxace svěrače. Vliv botulotoxinu na tonus svěrače je však dočasný, přetrvává cca. 3 měsíce a pak se musí zopakovat. Léčba s botoxem je účinna u 60-80% nemocných. Avšak je zaznamenáno poměrně vysoké riziko recidivy anální fisury (až 40%). V současnosti za nejspolehlivější konzervativní léčbu trhliny konečníku je považována aplikace masti z diltiazemu/nifedipinu.

Operace fisury

V některých případech onemocnění nereaguje na konzervativní léčbu. Chirurgická léčba je poslední možnost u pacientů s recidivou anální fisury. Chirurgické zákroky se tedy provádějí pro ošetření chronické fisury. Mezi ně můžeme zařadit laterální sfinkterotomii svěrače, divulzi (dilatace) a chirurgickou léčbu (excize fisury, fisurektomie).

V minulém století se také prováděla dilatace konečníku (Lord’s operation). Jde o manuálně roztažení konečníku pomocí prstů či pneumatického balónu. Cíl zákroku je odstranění spazmu svěrače. Procedura se provádí v celkové anestezii. Nevýhodou je častý výskyt fekální inkontinence (neschopnost zadržet a kontrolovat stolice) a recidivy, které se udávají u více než 40% pacientů.

Laterální sfinkterotomie

Sfinkterotomie představuje částečné přerušení (řezem) vnitřního svěrače. Bývá prováděna dvěma způsoby: otevřenou sfinkterotomií a laterální sfinkterotomií. Výhodou otevřeného postupu je přesná identifikace vnitřního svěrače. Cílem obou výkonů je odstranit spazmus vnitřního svěrače a zlepšit krevní průtok v oblasti fisury. Operace se provádí v celkové anestezii, avšak netrvá dlouho (obvykle jen 15 minut). Při výkonu je vhodné odstranit strážní výčnělek (pokud nějaký tam je). Ke možným komplikacím patří trvalá fekální inkontinence (0-30% pacientů; zkušenost chirurga, pohlaví (u žen je riziko vyšší) a věk jsou rozhodující faktory), krvácení, prolaps (výhřez) hemoroidů. Účinnost sfinkterotomie je vysoká, uvádí se až 95%. Rekonvalescence po operaci není nijak těžká. Obvykle se pacienti cítí líp za týdnem. Přesto musejí pokračovat s režimovými opatřeními. Po sfinkterotomii se dočasně projevuje svrbění konečníku, mírné krvácení při stolici. V řídkých případech i trvalé poruchy inkontinence.

Dalšími chirurgickými metody užívanými při léčbě řitní trhliny jsou fisurektomie i anoplastika. Výsledky ale nepřevyšují účinnost laterální sfinkterotomie. Navíc při fisurektomii dochází k excizi fibrózních okrajích a spodiny anální fisury, což nechává pacienta s bolestivým vředem u konečníku. U tohoto způsobu řešení doba hojení může přesahovat i měsíc.

Z chirurgických metod je dnes preferována laterální sfinkterotomie. Avšak kvůli riziku trvalé fekální inkontinence se vždy musí nejprve zkusit konzervativní léčbu s mastičkami.

Objednat diltiazem mast

Autor
MUDr. Trayan Seliminsky, Gastroenterologie, Medical University of Varna

Top ↑